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全面解讀:2018中國高血壓防治指南(征求意見稿)

2018年9月20日,在第27屆國際高血壓學會科學會議(ISH2018)期間,同步召開了2018中國高血壓防治指南解讀專場會,邀請參與2018年中國高血壓防治指南編寫和討論的部分專家,對新版指南的主要內容進行解讀,并發放2018年中國高血壓防治指南修訂版征求意見稿,以征集高血壓領域的專家和臨床醫生對新指南的修改意見。

2018中國高血壓防治指南解讀專場會主要介紹新版指南的一些要點和重要推薦,整場會議由劉力生教授、吳兆蘇教授、王繼光教授和王文教授共同擔任大會主席。


流行病學與心血管風險

我國人群高血壓流行情況

  • 我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢。
  • 我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率(粗率)近年來有明顯提高,但總體仍處于較低的水平,分別達51.5%、46.1%和16.9%。
  • 高鈉、低鉀膳食、超重和肥胖是我國人群重要的高血壓危險因素。



高血壓與心血管風險

  • 血壓水平與心血管風險呈連續、獨立、直接的正相關關系。
  • 腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發癥,冠心病事件也有明顯上升,其他并發癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動、終末期腎病。


診斷評估、分類與分層

診斷性評估的內容

① 確立高血壓診斷,確定血壓水平分級;

② 判斷高血壓的原因,區分原發性或繼發性高血壓;

③ 尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關臨床情況,從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心腦血管疾病風險程度,指導診斷與治療。

診室血壓測量步驟

  • 推薦使用經過驗證的上臂式醫用電子血壓計,水銀柱血壓計將逐步被淘汰。
  • 測量血壓時,應至少測量2次,間隔1~2分鐘,若差別≤5 mmHg,則取2次測量的平均值;若差別>5 mmHg,應再次測量,取 3次測量的平均值。
  • 在測量血壓的同時,應測定脈率。


各種血壓測量方法評價

  • 診室血壓是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。
  • 有條件者應進行診室外血壓測量,用于診斷白大衣性高血壓及隱蔽性高血壓、評估降壓治療的療效、輔助難治性高血壓的診治。
  • 動態血壓的監測可評估24小時血壓晝夜節律、體位性低血壓、餐后低血壓等。
  • 家庭血壓監測可輔助調整治療方案,基于互聯網的遠程實時血壓監測是血壓管理的新模式。精神高度焦慮的患者,不建議頻繁自測血壓。


評估靶器官損害

  • 評估是否有靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內容,特別是檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害。
  • 早期檢出并及時治療,亞臨床靶器官損害是可以逆轉的。
  • 提倡因地因人制宜,采用相對簡便、費效比適當、易于推廣的檢查手段,開展亞臨床靶器官損害的篩查和防治。


高血壓分類與分層

高血壓的定義不變:在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量診室血壓,SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。患者既往有高血壓史,目前正在使用降壓藥物,血壓雖然低于140/90 mmHg,仍應診斷為高血壓。




心血管風險評估和分層

  • 增加130~139/85~89 mmHg范圍;
  • 疾病史增加了CKD,并按照CKD 3期和CKD分期≥4期進行了區分;
  • 將糖尿病區分為無并發癥的糖尿病和有并發癥的糖尿病。


影響高血壓患者心血管預后的重要因素

增加了被動吸煙;血脂異常中的TC≥5.7 mmol/L改為TC≥5.2 mmol/L;早發心血管病家族史一級親屬發病年齡由男性<50歲/女性<65歲統一改為<50歲;高同型半胱氨酸血癥的診斷標準從≥10 μmol/L改為≥15 μmol/L;超聲心動圖的LVMI指標由男≥125 g/m2、女≥120 g/m2改為男≥115 g/m2、女≥95 g/m2;PWV和ABI改為選擇使用。


治療目標

降壓目標

(1)一般高血壓患者

一般高血壓患者,應降至<140/90 mmHg;能耐受者和部分高危人群及以上的患者可進一步降至<130/90 mmHg。

(2)特殊人群

  • 老年患者:65~79歲的老年人,首先將至<150/90 mmHg;能耐受者可進一步降至<140/90 mmHg;≥80歲的老年人應降至<150/90 mmHg。
  • 妊娠高血壓患者<150/100 mmHg;
  • 腦血管病患者:病情穩定的腦卒中患者<140/90 mmHg,急性缺血性卒中并準備溶栓的患者<180/110 mmHg;
  • 冠心病患者<140/90 mmHg,如能耐受可降至<130/80 mmHg,應注意舒張壓不宜降得過低;
  • 糖尿病患者:一般糖尿病患者的血壓目標<130/80 mmHg,老年和合并冠心病的糖尿病患者<140 /<90 mmHg;
  • 腎臟疾病患者:無蛋白尿者<140/90 mmHg,有蛋白尿者<130/80 mmHg;
  • 心力衰竭患者<130/80 mmHg。



降壓治療策略

  • 降壓達標的方式:除高血壓急癥和亞急癥外,對大多數高血壓患者而言,應根據病情,在4周內或12周內將血壓逐漸降至目標水平。
  • 降壓藥物治療的時機:在改善生活方式的基礎上,血壓仍≥140/90mmHg 和(或)高于目標血壓的患者應啟動藥物治療。


初診高血壓患者的評估及監測程序

生活方式干預

  • 生活方式干預在任何時候對任何高血壓患者(包括正常高值者和需要藥物治療的高血壓患者)都是合理、有效的治療,其目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。
  • 生活方式干預對降低血壓和心血管危險的作用肯定,所有患者都應采用,主要措施包括:
  • 減少鈉鹽攝入,每人每日食鹽攝入量逐步降至<6 g,增加鉀攝入。
  • 合理膳食,平衡膳食,減少飽和脂肪和膽固醇攝入,依從DASH飲食能夠有效降低冠心病和腦卒中風險。
  • 控制體重,推薦將體重維持在健康范圍內(BMI:18.5~23.9 kg/m2,男性腰圍<90 cm,女性<85 cm)。綜合生活方式干預減重效果不理想者,推薦使用藥物治療或手術治療。建議將減重目標定為一年內體重減少初始體重的5%~10%。
  • 不吸煙,徹底戒煙,避免被動吸煙。
  • 不飲或限制飲酒。
  • 增加運動,每周4~7天,每天累計30~60分鐘的中等強度運動。以有氧運動為主,無氧運動作為補充。高危患者運動前需進行評估。
  • 減輕精神壓力,保持心理平衡。


介入治療與器械干預

去腎神經術(RDN)是一種新興技術,盡管SYMPLICITY HTN-3研究是一個陰性結果,但并不能因此就否定RDN 療法。近年來RDN的新器械在不斷發展,有望能更可靠地阻斷腎神經。SPYRAL HTN-OFF MED研究和SPYRALHTN-ON MED研究的結果表明RDN可以安全有效地治療未用藥高血壓或輕中度高血壓。目前RDN和壓力感受性反射激活療法、髂動靜脈吻合術等其他一些器械降壓治療方法均處于臨床研究階段,應用前景尚不清楚。


藥物治療策略

降壓藥應用的基本原則

常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥,建議根據特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物,進行個體化治療。應根據血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯合治療。

1. 起始劑量:一般患者采用常規劑量;老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量。根據需要,可考慮逐漸增加至足劑量。

2. 長效降壓藥物:優先使用長效降壓藥物,以有效控制24小時血壓,更有效預防心腦血管并發癥發生。

3. 聯合治療:對血壓≥160/100 mmHg、高于目標血壓20/10 mmHg的高危患者,或單藥治療未達標的高血壓患者應進行聯合降壓治療,包括自由聯合或單片復方制劑。對血壓≥140/90 mmHg的患者,也可起始小劑量聯合治療。

4. 個體化治療:根據患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性,以及患者個人意愿或長期承受能力,選擇適合患者個體的降壓藥物。

5. 藥物經濟學:高血壓是終生治療,需要考慮成本/效益。

選擇單藥或聯合降壓治療流程圖

相關危險因素的處理

  • 高血壓伴血脂異常的患者,降脂治療建議如下:高血壓伴血脂異常的患者,應在治療性生活方式改變的基礎上,積極降壓治療以及適度降脂治療。對ASCVD風險低中危患者,當嚴格實施生活方式干預6個月后,血脂水平不能達到目標值者,則考慮藥物降脂治療。對ASCVD 風險中危以上的高血壓患者,應立即啟動他汀治療。采用中等強度他汀類治療,必要時采用聯合降膽固醇藥物治療。
  • 高血壓合并ASCVD 患者,需應用小劑量阿司匹林(ASA)(100 mg/d)進行長期二級預防;合并血栓癥急性發作,如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時,應按相關指南的推薦使用ASA合用1種P2Y12受體抑制劑。
  • 高血壓合并高血糖的患者,血糖控制目標:HbA1c<7%;空腹血糖4.4~7.0 mmol/L;餐后2小時血糖或高峰值血糖<10.0 mmol/L。容易發生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發癥 多的患者,血糖控制目標可以適當放寬。
  • 易發生房顫的高血壓患者,推薦使用RAS抑制藥物(尤其ARB),以減少房顫的發生。具有血栓栓塞危險因素的房顫患者,應按照現行指南進行抗凝治療。
  • 高血壓伴多重危險因素的管理:生活方式干預是高血壓合并多重危險因素患者心血管疾病預防的基礎;建議高血壓伴同型半胱氨酸升高的患者適當補充新鮮蔬菜水果,必要時補充葉酸。


老年高血壓

  • 老年高血壓的臨床特點包括:收縮壓增高,脈壓增大;血壓波動大;血壓晝夜節律異常的發生率高;白大衣高血壓和假性高血壓增多;常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存,使治療難度增加。
  • 藥物治療的起始血壓水平:65~79歲的老年人,如血壓≥150/90 mmHg,應開始藥物治療;血壓≥140/90 mmHg時可考慮藥物治療。≥80歲的老年人,SBP≥160 mmHg時開始藥物治療。
  • 降壓目標值:65~79歲的老年人,第一步應降至<150/90 mmHg;如能耐受,目標血壓<140/90 mmHg。≥80歲應降至<150/90 mmHg;患者如SBP<130 mmHg且耐受良好,可繼續治療而不必回調血壓水平。雙側頸動脈狹窄程度>75%時,中樞血流灌注壓下降,降壓過度可能增加腦缺血風險,降壓治療應以避免腦缺血癥狀為原則,宜適當放寬血壓目標值。衰弱的高齡老年人降壓注意監測血壓,降壓速度不宜過快,降壓水平不宜過低。
  • 藥物治療方法:利尿劑、CCB、ACEI或ARB均可用于初始或聯合藥物治療。應從小劑量開始,逐漸增加至最大劑量。無并存疾病的老年高血壓不宜首選β受體阻滯劑。利尿劑可能降低糖耐量,誘發低血鉀、高尿酸和血脂異常,需小劑量使用。α受體阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治性高血壓患者的輔助用藥,但高齡老年人以及有體位血壓變化的老年人使用時應當注意體位性低血壓。

妊娠高血壓

妊娠高血壓分為妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發子癇前期。

妊娠高血壓的治療時機和治療目標

對于妊娠高血壓患者,推薦血壓≥150/100 mmHg時啟動藥物治療,如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在,也可考慮≥160/110 mmHg時啟動藥物治療,治療目標為150/100 mmHg以下,應避免將血壓降至低于130/80 mmHg,以避免影響胎盤血流灌注。

妊娠高血壓的藥物治療

最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平,必要時可考慮小劑量噻嗪類利尿劑。

妊娠期間禁用ACEI和ARB,有妊娠計劃的慢性高血壓患者,也應停用上述藥物。


特殊人群高血壓的處理(1)

高血壓伴腦卒中

  • 病情穩定的腦卒中患者,血壓≥140/90 mmHg時應啟動降壓治療,降壓目標為<140/90 mmHg。
  • 急性缺血性卒中并準備溶栓者的血壓應控制在<180/110 mmHg。
  • 急性腦出血的降壓治療:SBP>220 mmHg時,應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓。患者SBP>180 mmHg時,可使用靜脈降壓藥物控制血壓,160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值。


高血壓伴冠心病


  • 推薦<140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標,如能耐受,可降至<130/80 mmHg,應注意DBP不宜降至60 mmHg以下;高齡、存在冠脈嚴重狹窄病變的患者,血壓不宜過低。
  • 穩定性心絞痛的降壓藥物應首選β受體阻滯劑或CCB。


高血壓伴心力衰竭

  • 對于高血壓合并心力衰竭的患者,推薦的降壓目標為<130/80 mmHg。
  • 高血壓合并慢性射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)首先推薦應用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。
  • 對于高血壓合并急性心力衰竭,需在控制心力衰竭的同時積極降壓,主要靜脈給予襻利尿劑和血管擴張藥,包括硝酸甘油、硝普鈉或烏拉地爾。

特殊人群高血壓的處理(2)

高血壓伴腎臟病

  • 慢性腎臟病(CKD)患者的降壓目標:無白蛋白尿者為<140/90 mmHg,有白蛋白尿者為<130/80 mmHg。
  • 建議18~60歲的CKD合并高血壓患者在≥140/90 mmHg時啟動藥物降壓治療
  • CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應包括一種ACEI或ARB,單獨或聯合其他降壓藥,但不建議ACEI和ARB兩藥聯合應用。
  • 血液透析患者使用RAS抑制劑應監測血鉀和肌酐水平。
  • 透析后收縮壓的理想靶目標為120~140 mmHg。

高血壓伴糖尿病

  • 建議糖尿病患者的降壓目標為<130/80 mmHg。老年或伴嚴重冠心病患者,宜采取更寬松的降壓目標值140/90 mmHg。
  • SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者,可進行不超過3個月的非藥物治療。如血壓不能達標,應采用藥物治療。
  • 血壓≥140/90 mmHg的患者,應在非藥物治療基礎上立即開始藥物治療。伴微量白蛋白尿的患者應該立即使用藥物治療。
  • 首先考慮使用ACEI或ARB;如需聯合用藥,應以ACEI或ARB為基礎。


代謝綜合征

  • 治療原則:本病治療原則為早期干預,綜合達標,以減少心血管風險及預防心、腦、腎等靶器官損害。
  • 生活方式干預:如健康膳食和合理運動甚為重要和有效。國內社區人群研究顯示,適當增加運動可降低代謝綜合征風險10%~20%。
  • 降壓藥物的應用:推薦ACEI和ARB優先應用,尤適用于伴糖尿病或肥胖患者;也可應用二氫吡啶類CCB;伴心功能不全及冠心病者,可應用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。

外周動脈疾病

下肢動脈疾病伴高血壓的患者血壓應控制在<140/90 mmHg。

CCB、ACEI或ARB,應首先選用,選擇性β1受體阻滯劑治療外周動脈疾病(PAD)并非禁忌,利尿劑一般不推薦應用。


難治性高血壓

難治性高血壓的定義

在改善生活方式基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少治療4周后,診室和診室外(包括家庭血壓或動態血壓監測)血壓值仍在目標水平之上,或至少需要4種藥物才能使血壓達標時,稱為難治性高血壓(RH)。

難治性高血壓的處理原則

  • RH的診斷應由有資質的高血壓專科醫生確定。
  • 提倡進行診室外血壓測量(家庭血壓及動態血壓),與患者有效溝通。關注患者長期用藥的依從性。盡量消除影響因素,如肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等。
  • 調整降壓聯合方案:首先檢查多藥聯合方案的組成是否合理,推薦選擇常規劑量的RAS抑制劑﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑,也可根據患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量,應達到全劑量。效果仍不理想者可依據患者特點加用第四種降壓藥。


高血壓急癥的治療

初始階段(1小時內)血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2~6小時內將血壓降至較安全水平,一般為160/100 mmHg左右。如果可耐受這樣的血壓水平,在以后24~48小時內逐步降壓達到正常水平。

高血壓亞急癥的治療

在24~48小時內將血壓緩慢降至160/100 mmHg。沒有證據說明緊急降壓治療可以改善預后。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制。

圍術期高血壓的血壓管理

控制原則:保證重要臟器灌注,降低心臟后負荷,維護心功能。術前服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續維持,不建議繼續使用ACEI及ARB。

血壓控制目標:年齡< 60歲的患者血壓應控制<140/90 mmHg;年齡≥60歲,如不伴糖尿病、慢性腎病,SBP應<150 mmHg;高齡患者(>80歲),SBP應維持在140~150 mmHg,如伴糖尿病、慢性腎病,血壓控制目標<140/90 mmHg。


繼發性高血壓

腎實質性高血壓

  • 診斷:依賴于腎臟病史;蛋白尿、血尿;腎功能異常;eGFR降低;腎臟大小、形態異常;必要時行腎臟病理活檢
  • 治療:予低鹽飲食;腎功能不全者宜選擇高生物價優質蛋白,保證足夠能量攝入,配合α-酮酸治療;目標血壓為130/80 mmHg。
  • 降壓藥物:有蛋白尿的患者首選ACEI或ARB;長效CCB、利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑均可作為聯合治療的藥物。

腎血管性高血壓

  • 診斷金標準:腎動脈造影。
  • 藥物降壓是腎血管性高血壓的基礎治療,CCB是安全有效的藥物,ACEI或ARB是最有針對性的藥物,但慎用于單功能腎或雙側腎動脈狹窄。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAS)

  • 診斷金標準:多導睡眠呼吸監測(PSG)。
  • 主要治療方法:無創通氣(CPAP)治療。

原發性醛固酮增多癥

  • 篩查對象:難治性高血壓、高血壓合并自發性或利尿藥誘發低鉀血癥,腎上腺意外瘤 ,原醛癥患高血壓的一級親屬,高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征,早發高血壓或心血事件家族史(< 40歲)。
  • 診斷流程:醛固酮/腎素比值(ARR)初篩,生理鹽水輸注試驗、卡托普利試驗等確診;腎上腺CT或AVS分型診斷。
  • 主要治療方法:鹽皮質激素受體拮抗劑和腎上腺手術。

嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤

  • 特點:持續性或陣發性的血壓增高;頭痛、心悸、多汗三聯征;血、尿兒茶酚胺及代謝產物增高;腎上腺及周圍或腎上腺外占位。
  • 主要治療方法:手術切除。

庫欣綜合征

  • 典型表現:向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥和骨質疏松。
  • 診斷及治療:比較復雜,建議積極與高血壓專科或內分泌科的醫生溝通和協作。
發布日期:2018-9-23
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