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《2014歐洲高血壓學會動態血壓監測指南》解讀

李燕

       動態血壓監測,作為目前state-of-art血壓測量技術,已越來越被廣泛地應用于高血壓的診斷和治療管理,因為它不僅是鑒別診斷白大衣性及隱匿性高血壓的標準方法,還可以全面反映不同時間段、多種狀態下,如日常工作、運動、及休息睡眠狀態下的血壓水平和血壓波動特點。2013年歐洲高血壓學會血壓測量工作組集34位各國專家智慧,綜合600多篇動態血壓相關文章的研究證據,發表了動態血壓的專家共識及操作指南。該共識文件長達38頁,詳盡地闡述了動態血壓監測的臨床運用及研究進展,可以說是迄今為止對動態血壓監測最專業最完整的論述。但長篇大論畢竟不方便普及應用,一線臨床醫生需要簡潔的、直接針對臨床問題的指導和建議,為此,縮減為8頁的動態血壓指南今年7月在Journalof Hypertension發表。

       2014簡版指南直面臨床問題,圍繞以下三個方面進行了闡述:1.什么樣的患者需要做動態血壓?2.如何操作及報告動態血壓?3.如何在臨床提供動態血壓服務?該簡版指南在觀點闡述及專家建議上和2013年詳盡版指南并無差別,但查閱更方便,專家建議更一目了然,可推廣性變得更強。個人認為,我們對該版指南的以下幾個特點值得關注。

一、規范白大衣性、隱匿性高血壓的診斷名稱及診斷標準

       鑒別診斷白大衣性及隱匿性高血壓是動態血壓監測的主要功能之一。既往臨床實踐及研究中,白大衣性及隱匿性高血壓大都基于診室血壓和白天動態血壓平均值來診斷,但也有一些研究者采用24小時血壓平均值替代白天血壓來診斷,采用的標準不統一。單純使用白天動態血壓來診斷,忽略了夜間血壓水平的作用。近年來,多個研究證實夜間血壓比白天血壓與心血管風險關系更密切。一天內任何一個時段血壓升高,即使單純夜間血壓升高,心血管風險也顯著增加。白大衣性高血壓,只有當白天和夜間血壓都正常,其心血管風險才和血壓正常者沒有差別。所以,考慮到不能忽略夜間血壓的作用,2013年及2014年歐洲高血壓學會頒發的動態血壓指南中,建議用診室血壓和24小時血壓平均值來診斷白大衣性及隱匿性高血壓,替代原來不一致的標準。同時,明確指出“隱匿性高血壓(masked hypertension)”這個診斷名稱只適用于尚未進行降壓治療的患者,對已經降壓治療的患者,如果在診室外時段血壓未控制,可稱為“隱匿性未控制高血壓(masked uncontrolled hypertension)”。白大衣性高血壓(white-coathypertension)也只適用于未進行降壓治療的患者,對已經降壓治療的患者,診室血壓高而24小時動態血壓正常,可稱為白大衣效應(white-coat effect)或白大衣現象(white-coatphenomenon)

二、明確列出進行動態血壓監測的臨床“適應證”和指征

       簡版指南明確列出了動態血壓監測的4個強“指征”:識別白大衣性高血壓現象、隱匿性高血壓現象、異常24小時血壓節律及評估降壓療效。也提出了另外10個一般指征,包括評估清晨血壓及血壓晨峰、篩查和隨訪睡眠呼吸暫停、評估血壓變異、評估特殊人群如兒童、青少年、孕婦、老年人及高風險人群的高血壓、識別動態低血壓及內分泌性高血壓等。列出的指征較多,但偏于說明動態血壓監測的目的,并沒有列出具體的臨床適應證,個人認為臨床可操作性并不強。國內很多地區設備和醫療條件嚴重不足,動態血壓監測只能選擇有強適應證的患者。我們在近幾年動態血壓監測的具體實施中,患者一般包括以下五種具體臨床情況:(1)未治療患者:初次發現血壓升高,尤其是多次血壓測量不一致,時高時正常,或診室和家庭自測血壓不一致,診斷高血壓有困難。(2)未治療患者:診室血壓正常,但有癥狀主訴,或有心臟肥大,微量蛋白尿等靶器官損傷指征。(3)降壓治療患者:為準確評估降壓療效,尤其是當診室血壓和家庭自測血壓不一致的時候,可以考慮進行動態血壓監測。(4)診斷真正難治性高血壓。(5)評估短時血壓變異、晝夜節律等:適合平時血壓波動大、或合并OSAS的患者。

三、規范動態血壓具體操作及報告的標準及要求

       臨床上使用的動態血壓監測儀必須經過國際認可的方案進行認證,對一些特殊人群,如兒童青少年、孕婦及肥胖者還需要一些特別的驗證。動態血壓的報告軟件最好能兼容多種型號的動態血壓監測儀;能描繪出24小時血壓變化曲線圖并標記正常參考值曲線;能顯示平均收縮壓、舒張壓、心率及夜間血壓下降比例等。指南中還詳細列出了進行動態血壓監測的詳細步驟規范,比如選擇大小合適的袖帶,將氣囊的中心放在肱動脈上,選擇非優勢臂佩戴袖帶,向患者交代動態血壓監測中需要注意的問題等等;并對用于臨床診斷和科研的動態血壓數據的質量標準做了明確界定。一個成功的臨床動態血壓監測需要滿足:(124小時有效讀數大于70%;(2)白天和夜間分別多于20個和7個有效讀數。科研用途的動態血壓數據還需要滿足白天和夜間每小時分別有兩個和一個有效讀數。白天和夜間時段最好用睡眠時間來定義,當然也可以用固定鐘點法定義,如9002100定義為白天,1:006:00定義為晚上。指南對這些標準進行界定,對臨床規范操作,科研統一標準很有益處。

四、討論動態血壓的優勢和劣勢,指導不同血壓測量方法的臨床運用

       指南開篇即列舉了動態血壓的優勢和劣勢,并用一整頁版面用表格方式對比了動態血壓、診室血壓、家庭血壓三種血壓測量的基本特征、診斷閾值和預后的關系、及對臨床用藥的指導作用等。指南指出動態血壓與家庭血壓提供的信息互為補充,在臨床實踐中可以結合使用。家庭血壓監測因簡便價廉,適合高血壓患者的長期血壓監測和隨訪;動態血壓因能準確評估24小時血壓水平及血壓變異,準確鑒別白大衣性和隱匿性高血壓,比較適合高血壓的初次診斷和評估。這些建議對我們在實踐中如何運用不同血壓測量方法確實有指導作用。

五、提出了動態血壓監測在特殊人群中的應用問題

       2014版指南雖然簡短,但仍具體說明了動態血壓監測在肥胖患者、房顫患者及兒童和青少年這三類特殊人群中的應用問題。雖然在這些特殊人群中開展動態血壓監測存在一些技術上的困難,指南主張仍需在這些人群中積極進行動態血壓監測,同時開展相關臨床研究。對于肥胖患者,可盡量使用扇形大袖帶,如果仍難以找到合適的大袖帶,可以將袖帶綁在前臂,測量血壓時將手腕放在心臟水平。對于房顫患者,由于血壓變異較大,動態血壓測量的準確性還需進一步研究。對于兒童及青少年的動態血壓測量,一直困擾臨床的是缺乏正常值標準。2013版及2014版指南均根據兒童及青少年研究中血壓的分布情況,列出根據不同身高水平的白天和夜間血壓的第9095百分位數,作為動態血壓的正常值標準供臨床使用。同時指出選擇合適大小的袖帶對兒童及青少年的血壓測量至關重要,袖帶氣囊長度至少要覆蓋80100%的臂圍,寬度是臂圍的40%

       總之,2014版歐洲高血壓學會動態血壓指南非常簡潔、方便臨床醫生閱讀使用,同時對動態血壓的臨床應用規范做了清晰界定,對推廣動態血壓監測的臨床運用將發揮重要作用,對制定我國動態血壓指南也有借鑒意義。

發布日期:2015-3-17
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